Plano de saúde ou SUS negou seu tratamento ou medicamento?

Tanto os planos de saúde quanto o SUS podem negar a cobertura de exames, tratamentos ou medicamentos — sejam eles ligados a doenças oncológicas, autoimunes, cardíacas, neurológicas, raras, saúde mental, pessoas com deficiência ou qualquer outra condição — mesmo quando há indicação médica expressa. No caso dos planos, a justificativa costuma ser a de que o procedimento não está previsto no rol da ANS ou no contrato; no SUS, geralmente se alega que o tratamento não consta no protocolo clínico oficial (PCDT) ou nas listas de medicamentos padronizados. Mas mesmo quando o medicamento já tem registro na ANVISA e consta no rol da ANS ou nas listas do SUS, ainda assim é comum o plano ou o poder público negar o fornecimento — e, nesses casos, a via judicial também é cabível.

Em regra, para buscar a via judicial é necessário que exista uma recusa administrativa formalizada — ou seja, o pedido deve ter sido feito ao plano de saúde ou à Secretaria de Saúde/SUS, e a negativa registrada, seja por escrito, seja por protocolo de atendimento. Essa recusa é o que embasa o pedido judicial.

Quando a situação envolve risco à saúde ou agravamento do quadro clínico, é possível pedir uma tutela de urgência (liminar), que pode ser analisada pelo Judiciário em poucos dias, determinando o fornecimento imediato do tratamento ou medicamento enquanto o processo segue seu curso. O paciente tem direito à saúde garantido pela Constituição Federal, e o plano de saúde responde também pelas regras do Código de Defesa do Consumidor — o que costuma tornar essas negativas questionáveis judicialmente.